2012 / 02 / 22
近視手術的種類
【文／台北諾貝爾眼科機構院長 張朝凱醫師】
傳統近視的矯正法是靠有框眼鏡或隱形眼鏡，但是有框眼鏡不但不方便而且又重，無論是在打球、運動或游泳都相當不方便，而隱形眼鏡則是易導致感染或過敏等情形。其實近視手術與隱形眼鏡在差不多時期被發明，最早的近視手術是所謂的鑽石刀切割術（Radia Keratotomy，簡稱RK），由蘇聯的眼科醫師開始大量的臨床運用，之後在美國及全世界廣為流行。由於主要以鑽石刀來切割角膜，再加上效果不錯，安全性也相當高，因此接受度不錯，其對象主要是以低度數近視之矯正為主，高度數近視之矯正效果較差。
在1964年後經過一、二十年的演進，這一類統稱為層狀角膜手術由原先的「冷凍式」進步到「非冷凍式」，「手動式」再改良成「全自動式」，最後更結合了準分子雷射的精確性，而成為現代近視手術的主流──「雷射原位層狀角膜重塑術」（Laser in situ keratomileusis，簡稱LASIK）。主要是運用高精確度的「準分子雷射」來改變角膜的弧度。這類手術 可追溯至15年前，美國醫師卓克爾（Trokel）等人運用IBM公司發明用以切割晶片的「準分子雷射」於眼角膜上，開啟了近代雷射 近視手術之先河。美國衛生署（FDA）經過六年多的臨床評估，終於在1995年開放了常規使用，台灣也在1999年7月全 面開放醫學中心、區域醫院、地區醫院及個人開業醫師合法使用。
至於目前最新的近視雷射手術是「飛秒無刀手術」（IntraLASIK），是 過去20年間由雷射科學發展起來的新工具之一，由亞米德．齊威爾 ，以高速雷射技術研究基本化學反應，還獲頒1999年諾貝爾化學獎。
此外，水晶體手術或眼內隱形眼鏡植入等亦具備矯正度數之效果。近視手術之種類相當多，其演變也各有其歷史淵源，每種手術也都有其優缺點，需評估患者的狀況再給予適當之建議。茲將常見近視雷射手術介紹羅列如下：
一、雷射屈光角膜切削術（PRK）
直接以雷射照射角膜表面，將組織氧化，較為簡單，一眼手術時間約5分鐘。因為它同時也將角膜前面的表皮層及鮑曼氏層切除，故術後傷口的復原較慢，約3、4天，並需戴上隱形眼鏡來降低不適感，且若切除過多組織，易留下疤痕，故一般建議使用在800度以下的中低度數。
二、雷射角膜層狀重塑術（LASlK）
由PRK改良而來，自動層狀角膜整形術（ALK）所用的細微角膜切刀，將角膜表面重要的表皮層及鮑曼氏層掀起形成俑膜瓣，再以雷射切削下面的角膜基質層。它具有恢復快（術後只有46小時的不適），效果穩定 （術後第二天就可穩定視力，甚至可上班工作），矯正度數高（可達1000多度）且不會留疤痕。而手術時間也僅有510分鐘而已。
三、角膜皮下近視雷射手術（LASEK）
LASEK為LASIK及PRK之改良版，手術方法是使用酒精浸敷角膜40秒，使角膜上皮與基質鬆開，再以特定器械將角膜上皮輕輕掀起來，施行準分子雷射後，再將角膜上皮覆蓋回去，然後裝戴高透氧特殊保護膜片；七天後新生的上皮會取代原來的表皮層，視力即可恢復。
LASEK一般是針對近視1000度以下，且角膜厚度不夠而無法施行LASIK 手術之患者，醫師才會建議採用此方法。
四、角膜上皮削切雷射手術（Epi-LASIK）
Epi-LASIK為新一代改良型的表面手術，它不像PRK直接削除角膜上皮層，也不像LASEK用酒精傷害到角膜表皮層，而是利用鈍刀片切割一個完整的，不包含角膜間質層的上皮瓣。
Epi-LASIK的發展初期，因為不確定切割層是不是穩定，尤其在角膜表皮沾 黏較緊的角膜上，變數可能會較多。然而在累積更多臨床經驗後發現，不管在任何眼睛上它都可以成功地分離表皮層（包含基底層），它的表皮瓣非常平整，很容易復位。術後的結果，不管在病患的舒適性，復原時間或是視力上都相當好。
Epi-LASIK手術後試圖留下角膜表皮層，而它對表皮層的保留比LASEK好，因此可能成為幾種表面手術中最為大眾所接受的術式。然而Epi-LASIK術後會比較不舒服，視力的復原也比較慢一些。不過，Epi- LASIK和PRK相同，術後的視力有優於LASIK的潛能。
五、飛秒無刀手術（IntraLASIK）
IntraLASIK是無刀雷射也稱為飛秒雷射，為目前衛生署最新核准的無刀近視雷射手術。係利用紅外雷射通過光爆破的方式，精確的進行角膜瓣切割，過程中不會熱傳遞或產生衝擊波影響周邊組織，安全、低併發症、無 動刀壓力，復原速度快，適用於角膜特殊以及瞳孔過大或是眼睛太小，無法施行傳統LASIK手術的患者。相較於過去傳統的 LASIK雷射手術，IntraLASIK即是以「雷射」來取代刀片，全程由電腦操控不用手術刀，用比頭髮直徑還要小的 10微米雷射光點，在眼角膜上打出平整的氣泡，將這些氣泡從點連成線，製造出細緻無皺褶的角膜瓣，不同過去以板層刀切開角膜的方式，可提高精準度，所使用的撐眼器也較傳統的小很多，對於瞇瞇眼的小眼患者而言，不必剪開眼皮，承受額外的眼部傷害。
六、前導波雷射
雷射近視手術自從1997年在美國FDA通過準分子雷射角膜層狀切除弧度重塑術 （LASIK）的技術後，美國年約有一百萬人接受這項手術，台灣在1999年衛生署也同意開放醫院及基層眼科對屈光不正（近視、遠視、散光）的病人實施矯正，每年約五萬人接受這項手術，雖然85%的病人對手術結果堪稱滿意，然而有些患者多多少少都會抱怨術後有眩光、光暈、重影、夜視力下降的問題。據統計，約有30%以上近視族有不規則散光問題，並不適合以傳統近視雷射手術矯正；而前導波技術配合雷射手術的技術，自從2002年同樣由美國FDA通過後，漸漸改善了傳統雷射手術所造成的視覺品質的問題。
何謂前導波
前導波技術由美國太空總署（NASA）所研發，原本應用在太空科技，天文學家利用前導波分析處理由大氣層造成的像差，以得到銀河系更精準的數據及影像。而在最近幾年，這項劃時代的技術被應用在我們的視覺 上。我們的眼球猶如一個小宇宙，光線進入眼球後，還要經過重重構造才能到達視網膜形成視覺影像；然而，眼球內部各構造的折 射率皆有所差異，而它們的形狀也影響到光線進入眼球後行徑的狀態。這種種的原因，造成了我們眼球裡所謂的「高階像差」。在正常眼睛的 光學系統中，光線平行進入眼睛後，若為完美眼球的屈光狀態，則反射出的光和入射光一樣為平行；在這樣的情況下可測得清晰的 影像。而在有像差的眼睛中，光線平行進入後，遇到不規則的表面，則反射出來的光線就會變形，而產生模糊、散開、拖曳等等的影像。
在作眼球檢查時，運用前導波高階像差檢查儀，利用光波反彈數據，選擇出光學路徑之差異，並平均出光學路徑至根部的不一致或錯誤，形容出針對一個光點的擴散程度，清楚偵測眼角膜、水晶體、玻璃體、視網膜等，對 各項影響眼睛屈光度之因素做整體的分析測量，再以3D立體圖描繪出眼球狀況，給予角膜各部位最精準的個別測量。
何謂高階像差
一般而言，我們的眼睛之所以有視力的缺陷，是因為有85%的低度像差及15%的 高度像差；依照荷蘭數學家Frits Zernike的說法，像差可分為二十級，低度像差為第一級和第二級，也就是我們熟知的近視、散光及對焦的問題，第三級以上的像差皆 稱之高度像差，其中包含彗星差（Coma）、球面差（Spherical Aberration）、三箔差（Trefoil）等等，傳統雷射近視手術只能解決約85%的低度像差；但對有高度像差的人來說，即 使雷射術後能達到1.0到1.2的視力，但15%高度像差未被解決的部分，卻會造成術後眩光等視覺不良的後遺症，而影響到視力品質。 因此，利用前導波來測量高度像差，解決傳統雷射所遺留下來的問題，正是目前近視雷射手術的新趨勢。
自動智慧型光斑準分子雷射儀VISX–STAR S4之簡介
VISX–STAR S4是目前美國VISX光學製造之最新一代全自動智慧型光斑準分子 雷射儀，於2000年底在美國發表，並於2001年正式在臺灣上市，為目前世界最進步之一的準分子雷射系統。
VISX S4可將大光斑與小光斑的優點攫取出來並加以整合，它同時擁有大、小 光斑的共同優點及飛點式掃描之優點，採用七道可調式大小雷射光束，使雷射能量輸出精確更快速；智慧型光斑掃描，可調整小至 0.65mm雷射光點，比傳統飛點式掃描雷射1.2mm還小，因此更能精確雕琢出完美視力。有效治療光學區，可達直徑9mm，可 大幅降低夜間視力不良的問題，大幅提高手術結果的準確度，有效提升患者視力。
除此之外，VISX S4採用全球唯一專利三度空間全自動眼球追蹤定位系統；在 手術過程中，人的眼球會因為不自覺轉動而導致雷射光束偏離中心，可能會影響矯正視力療效，使用三度空間全自動眼球追蹤定位系統，可 以直接鎖定眼球X軸、Y軸與Z軸動向，跟蹤眼球極細微快速移動，令雷射光投射更加準確，因而提高視力矯正的效果。
前導波高階像差分析儀除了可分析高階像差外，連接飛點式小光斑雷射機器，配合眼 球自動追蹤、3D自動定位，可更精準地打造為個人量身訂做的雷射手術。另外，前導波的診斷也可指出具有像差的人，在做完雷 射手術後是否會使像差更嚴重而引起視覺上的問題，進一步地篩選出不適合接受近視雷射的患者。
為什麼要選擇前導波雷射
大部分的人接受傳統的近視雷射手術即可得到滿意的結果，那究竟什麼樣的人應該要 接受前導波雷射呢？
█ 追求高視力品質的人
前導波可消除高階像差，進一步改善夜視力品質、夜間眩光和明暗對比敏感度，可 使術後視力品質超越原本戴眼鏡的最佳矯正視力。
█ 夜間瞳孔大於6.5mm者
傳統屈光雷射治療的光學區域為6mm，若要加大光學區域時通常需要用到較多厚 度。而前導波雷射所治療的光學區域可到達9mm，並且因為對角膜有精確的測量，進行點對點的雷射切削，也能改善夜間眩光與 夜視力降低的問題。
█ 散光度數大於150度及不規則散光者
透過前導波的分析，可提高散光軸度的準確性；並且在有不規則散光的患者，可進行 更精密的雷射雕琢。可大幅度的降低術後產生重影的情形，且同樣對夜間視力也會有所改善。
█ 最佳矯正視力在1.0以下者
若是因高階像差所引起的視力問題，可經檢查後由醫師評估再接受前導波雷射。改善 像差問題後，術後視力可提高到1.0以上。
然而，前導波雷射也是有所限制的；近視度數超過1200度的患者可能含有較多由 視網膜所引起的像差；而視網膜的像差並無法以雷射消除，因此較不建議接受前導波的雷射。另外，前導波在檢查先前已接受過近 視雷射的患者方面，目前FDA仍在評估的階段。因此對於雷射術後有度數回歸的病人而言，前導波的數據只能當參考用。
利用前導波檢查出高低像差的數據，再配合新型的準分子雷射對屈光不正的患者手 [...]
傳統近視的矯正法是靠有框眼鏡或隱形眼鏡，但是有框眼鏡不但不方便而且又重，無論是在打球、運動或游泳都相當不方便，而隱形眼鏡則是易導致感染或過敏等情形。其實近視手術與隱形眼鏡在差不多時期被發明，最早的近視手術是所謂的鑽石刀切割術（Radia Keratotomy，簡稱RK），由蘇聯的眼科醫師開始大量的臨床運用，之後在美國及全世界廣為流行。由於主要以鑽石刀來切割角膜，再加上效果不錯，安全性也相當高，因此接受度不錯，其對象主要是以低度數近視之矯正為主，高度數近視之矯正效果較差。
在1964年後經過一、二十年的演進，這一類統稱為層狀角膜手術由原先的「冷凍式」進步到「非冷凍式」，「手動式」再改良成「全自動式」，最後更結合了準分子雷射的精確性，而成為現代近視手術的主流──「雷射原位層狀角膜重塑術」（Laser in situ keratomileusis，簡稱LASIK）。主要是運用高精確度的「準分子雷射」來改變角膜的弧度。這類手術 可追溯至15年前，美國醫師卓克爾（Trokel）等人運用IBM公司發明用以切割晶片的「準分子雷射」於眼角膜上，開啟了近代雷射 近視手術之先河。美國衛生署（FDA）經過六年多的臨床評估，終於在1995年開放了常規使用，台灣也在1999年7月全 面開放醫學中心、區域醫院、地區醫院及個人開業醫師合法使用。
至於目前最新的近視雷射手術是「飛秒無刀手術」（IntraLASIK），是 過去20年間由雷射科學發展起來的新工具之一，由亞米德．齊威爾 ，以高速雷射技術研究基本化學反應，還獲頒1999年諾貝爾化學獎。
此外，水晶體手術或眼內隱形眼鏡植入等亦具備矯正度數之效果。近視手術之種類相當多，其演變也各有其歷史淵源，每種手術也都有其優缺點，需評估患者的狀況再給予適當之建議。茲將常見近視雷射手術介紹羅列如下：
一、雷射屈光角膜切削術（PRK）
直接以雷射照射角膜表面，將組織氧化，較為簡單，一眼手術時間約5分鐘。因為它同時也將角膜前面的表皮層及鮑曼氏層切除，故術後傷口的復原較慢，約3、4天，並需戴上隱形眼鏡來降低不適感，且若切除過多組織，易留下疤痕，故一般建議使用在800度以下的中低度數。
二、雷射角膜層狀重塑術（LASlK）
由PRK改良而來，自動層狀角膜整形術（ALK）所用的細微角膜切刀，將角膜表面重要的表皮層及鮑曼氏層掀起形成俑膜瓣，再以雷射切削下面的角膜基質層。它具有恢復快（術後只有46小時的不適），效果穩定 （術後第二天就可穩定視力，甚至可上班工作），矯正度數高（可達1000多度）且不會留疤痕。而手術時間也僅有510分鐘而已。
三、角膜皮下近視雷射手術（LASEK）
LASEK為LASIK及PRK之改良版，手術方法是使用酒精浸敷角膜40秒，使角膜上皮與基質鬆開，再以特定器械將角膜上皮輕輕掀起來，施行準分子雷射後，再將角膜上皮覆蓋回去，然後裝戴高透氧特殊保護膜片；七天後新生的上皮會取代原來的表皮層，視力即可恢復。
LASEK一般是針對近視1000度以下，且角膜厚度不夠而無法施行LASIK 手術之患者，醫師才會建議採用此方法。
四、角膜上皮削切雷射手術（Epi-LASIK）
Epi-LASIK為新一代改良型的表面手術，它不像PRK直接削除角膜上皮層，也不像LASEK用酒精傷害到角膜表皮層，而是利用鈍刀片切割一個完整的，不包含角膜間質層的上皮瓣。
Epi-LASIK的發展初期，因為不確定切割層是不是穩定，尤其在角膜表皮沾 黏較緊的角膜上，變數可能會較多。然而在累積更多臨床經驗後發現，不管在任何眼睛上它都可以成功地分離表皮層（包含基底層），它的表皮瓣非常平整，很容易復位。術後的結果，不管在病患的舒適性，復原時間或是視力上都相當好。
Epi-LASIK手術後試圖留下角膜表皮層，而它對表皮層的保留比LASEK好，因此可能成為幾種表面手術中最為大眾所接受的術式。然而Epi-LASIK術後會比較不舒服，視力的復原也比較慢一些。不過，Epi- LASIK和PRK相同，術後的視力有優於LASIK的潛能。
五、飛秒無刀手術（IntraLASIK）
IntraLASIK是無刀雷射也稱為飛秒雷射，為目前衛生署最新核准的無刀近視雷射手術。係利用紅外雷射通過光爆破的方式，精確的進行角膜瓣切割，過程中不會熱傳遞或產生衝擊波影響周邊組織，安全、低併發症、無 動刀壓力，復原速度快，適用於角膜特殊以及瞳孔過大或是眼睛太小，無法施行傳統LASIK手術的患者。相較於過去傳統的 LASIK雷射手術，IntraLASIK即是以「雷射」來取代刀片，全程由電腦操控不用手術刀，用比頭髮直徑還要小的 10微米雷射光點，在眼角膜上打出平整的氣泡，將這些氣泡從點連成線，製造出細緻無皺褶的角膜瓣，不同過去以板層刀切開角膜的方式，可提高精準度，所使用的撐眼器也較傳統的小很多，對於瞇瞇眼的小眼患者而言，不必剪開眼皮，承受額外的眼部傷害。
六、前導波雷射
雷射近視手術自從1997年在美國FDA通過準分子雷射角膜層狀切除弧度重塑術 （LASIK）的技術後，美國年約有一百萬人接受這項手術，台灣在1999年衛生署也同意開放醫院及基層眼科對屈光不正（近視、遠視、散光）的病人實施矯正，每年約五萬人接受這項手術，雖然85%的病人對手術結果堪稱滿意，然而有些患者多多少少都會抱怨術後有眩光、光暈、重影、夜視力下降的問題。據統計，約有30%以上近視族有不規則散光問題，並不適合以傳統近視雷射手術矯正；而前導波技術配合雷射手術的技術，自從2002年同樣由美國FDA通過後，漸漸改善了傳統雷射手術所造成的視覺品質的問題。
何謂前導波
前導波技術由美國太空總署（NASA）所研發，原本應用在太空科技，天文學家利用前導波分析處理由大氣層造成的像差，以得到銀河系更精準的數據及影像。而在最近幾年，這項劃時代的技術被應用在我們的視覺 上。我們的眼球猶如一個小宇宙，光線進入眼球後，還要經過重重構造才能到達視網膜形成視覺影像；然而，眼球內部各構造的折 射率皆有所差異，而它們的形狀也影響到光線進入眼球後行徑的狀態。這種種的原因，造成了我們眼球裡所謂的「高階像差」。在正常眼睛的 光學系統中，光線平行進入眼睛後，若為完美眼球的屈光狀態，則反射出的光和入射光一樣為平行；在這樣的情況下可測得清晰的 影像。而在有像差的眼睛中，光線平行進入後，遇到不規則的表面，則反射出來的光線就會變形，而產生模糊、散開、拖曳等等的影像。
在作眼球檢查時，運用前導波高階像差檢查儀，利用光波反彈數據，選擇出光學路徑之差異，並平均出光學路徑至根部的不一致或錯誤，形容出針對一個光點的擴散程度，清楚偵測眼角膜、水晶體、玻璃體、視網膜等，對 各項影響眼睛屈光度之因素做整體的分析測量，再以3D立體圖描繪出眼球狀況，給予角膜各部位最精準的個別測量。
何謂高階像差
一般而言，我們的眼睛之所以有視力的缺陷，是因為有85%的低度像差及15%的 高度像差；依照荷蘭數學家Frits Zernike的說法，像差可分為二十級，低度像差為第一級和第二級，也就是我們熟知的近視、散光及對焦的問題，第三級以上的像差皆 稱之高度像差，其中包含彗星差（Coma）、球面差（Spherical Aberration）、三箔差（Trefoil）等等，傳統雷射近視手術只能解決約85%的低度像差；但對有高度像差的人來說，即 使雷射術後能達到1.0到1.2的視力，但15%高度像差未被解決的部分，卻會造成術後眩光等視覺不良的後遺症，而影響到視力品質。 因此，利用前導波來測量高度像差，解決傳統雷射所遺留下來的問題，正是目前近視雷射手術的新趨勢。
自動智慧型光斑準分子雷射儀VISX–STAR S4之簡介
VISX–STAR S4是目前美國VISX光學製造之最新一代全自動智慧型光斑準分子 雷射儀，於2000年底在美國發表，並於2001年正式在臺灣上市，為目前世界最進步之一的準分子雷射系統。
VISX S4可將大光斑與小光斑的優點攫取出來並加以整合，它同時擁有大、小 光斑的共同優點及飛點式掃描之優點，採用七道可調式大小雷射光束，使雷射能量輸出精確更快速；智慧型光斑掃描，可調整小至 0.65mm雷射光點，比傳統飛點式掃描雷射1.2mm還小，因此更能精確雕琢出完美視力。有效治療光學區，可達直徑9mm，可 大幅降低夜間視力不良的問題，大幅提高手術結果的準確度，有效提升患者視力。
除此之外，VISX S4採用全球唯一專利三度空間全自動眼球追蹤定位系統；在 手術過程中，人的眼球會因為不自覺轉動而導致雷射光束偏離中心，可能會影響矯正視力療效，使用三度空間全自動眼球追蹤定位系統，可 以直接鎖定眼球X軸、Y軸與Z軸動向，跟蹤眼球極細微快速移動，令雷射光投射更加準確，因而提高視力矯正的效果。
前導波高階像差分析儀除了可分析高階像差外，連接飛點式小光斑雷射機器，配合眼 球自動追蹤、3D自動定位，可更精準地打造為個人量身訂做的雷射手術。另外，前導波的診斷也可指出具有像差的人，在做完雷 射手術後是否會使像差更嚴重而引起視覺上的問題，進一步地篩選出不適合接受近視雷射的患者。
為什麼要選擇前導波雷射
大部分的人接受傳統的近視雷射手術即可得到滿意的結果，那究竟什麼樣的人應該要 接受前導波雷射呢？
█ 追求高視力品質的人
前導波可消除高階像差，進一步改善夜視力品質、夜間眩光和明暗對比敏感度，可 使術後視力品質超越原本戴眼鏡的最佳矯正視力。
█ 夜間瞳孔大於6.5mm者
傳統屈光雷射治療的光學區域為6mm，若要加大光學區域時通常需要用到較多厚 度。而前導波雷射所治療的光學區域可到達9mm，並且因為對角膜有精確的測量，進行點對點的雷射切削，也能改善夜間眩光與 夜視力降低的問題。
█ 散光度數大於150度及不規則散光者
透過前導波的分析，可提高散光軸度的準確性；並且在有不規則散光的患者，可進行 更精密的雷射雕琢。可大幅度的降低術後產生重影的情形，且同樣對夜間視力也會有所改善。
█ 最佳矯正視力在1.0以下者
若是因高階像差所引起的視力問題，可經檢查後由醫師評估再接受前導波雷射。改善 像差問題後，術後視力可提高到1.0以上。
然而，前導波雷射也是有所限制的；近視度數超過1200度的患者可能含有較多由 視網膜所引起的像差；而視網膜的像差並無法以雷射消除，因此較不建議接受前導波的雷射。另外，前導波在檢查先前已接受過近 視雷射的患者方面，目前FDA仍在評估的階段。因此對於雷射術後有度數回歸的病人而言，前導波的數據只能當參考用。
利用前導波檢查出高低像差的數據，再配合新型的準分子雷射對屈光不正的患者手 [...]
